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Focus Qualité « PUBLI N°4 » : Erreur apprenante

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Focus Qualité « PUBLI N°4 » : Erreur apprenante

Focus Qualité partage ses analyses dans le domaine de la qualité et gestions des risques dans ses « PUBLI »

Ce numéro est le compte rendu de l’atelier-rencontre organisé avec le Groupe EURIS à Pau le 25 avril 2018 qui a réuni 65 professionnels et intervenants du secteur. Il comprenait deux tables rondes et un atelier d’échanges autour des enjeux, des freins et leviers et de la place du management dans cette culture de l’erreur apprenante.

La place du management (extraits)

Exemplarité et protection

Ce n’est bien évidement pas le seul domaine où elle est nécessaire, mais l’exemplarité de la direction et de l’encadrement semble une condition incontournable. Comment imaginer donner du sens, de la valeur à un traitement constructif des erreurs si la direction et l’encadrement s’en exonèrent ? Comment attendre que les professionnels s’investissent, signalent, si la direction ne le fait pas ? Comment espérer que les professionnels aient confiance, s’affranchissent du sentiment de délation ou de la peur de la sanction si le management ne garantit pas une protection du signalement ?

Bernard Tabuteau, ARS Nouvelle Aquitaine, attire l’attention sur la capacité de l’encadrement à « avouer » ses propres erreurs auprès des équipes. Bernard Trémaud, ADAPEI 64, évoque l’importance de montrer sa reconnaissance envers les équipes, de former les managers, de formaliser les bonnes pratiques pour pouvoir les transmettre.

Analyse des pratiques managériales

L’analyse des pratiques managériales est déjà mise en place dans certains établissements. Elle permet aux cadres de se réunir régulièrement avec un tiers pour un échange et un enrichissement d’expériences. Au cours de visites managériales, les équipes peuvent faire remonter leurs difficultés, la direction et/ou les cadres prennent ainsi conscience des problèmes rencontrés.

Plus transversal et plus proche du terrain

Pour développer une culture positive de l’erreur, pour que celle-ci devienne naturelle, soit perçue comme une source de progrès individuel et collectif, il a été proposé de ne pas limiter cette démarche à une vision verticale qui suit la ligne hiérarchique mais aussi de permettre, d’organiser, de favoriser les comportements d’amélioration entre collègues. Le rapprochement du « terrain » est cité à plusieurs reprises, notamment pour l’analyse des EI : les réponses et les solutions sont dans les services ! La création de rendez-vous réguliers, par exemple de « cafés qualité », est une réponse à cet objectif.

Des managers qui communiquent

La communication a été évoquée de manière transversale à l’ensemble des échanges et des sujets : pour développer un langage commun, pour valoriser les signalements et les actions correctives prises, pour diffuser des exemples d’analyses, pour préciser la notion d’événements indésirables pertinents… Elle ne doit pas exclure de mentionner les erreurs et les échecs, y compris ceux de la direction ou du management. Elle devrait ainsi contribuer non pas à banaliser les erreurs mais simplement à les faire entrer dans le champ de la vie courante des établissements. La communication est donc incontournable pour faire évoluer la culture de l’erreur apprenante des établissements. Le rôle du management est primordial pour développer un ensemble de valeurs et de normes partagées. Un domaine à ne pas oublier dans la définition des moyens affectés à la démarche !

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Formation inter-établissements – Lyon – 20 et 21 septembre 2018

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Formation inter-établissements – Lyon – 20 et 21 septembre 2018

Focus Qualité propose une formation inter-établissements sur le thème du pilotage de processus à Lyon les 20 et 21 septenbre 2018

2 JOURS / 900€

 OBJECTIFS

  • Apporter aux professionnels la connaissance des nouvelles exigences de la V2014 en termes de maîtrise des processus
  • Former les professionnels à l’approche processus et à la méthodologie requise pour leur permettre de formaliser leur processus
  • Donner les outils nécessaires aux pilotes pour assurer leur rôle : optimiser et maîtriser leur processus

PROGRAMME – 2 JOURS

Apports cognitifs

  • Définitions & enjeux de la V2014 ; axes prioritaires et nouveautés
  • L’approche Processus
    – Fondements : méthode de segmentation; typologie; attendus V2014
    – Cartographie des processus et interfaces
    – Rôle et missions du pilote de processus
    – Description et formalisation des processus
  • Le Parcours Patient
  • La description et la formalisation des processus
  • L’évaluation et l’amélioration des processus
    – Audits, enquêtes satisfaction, indicateurs, revues de processus
    – Audit de processus

Analyse des pratiques professionnelles

  • Groupe d’analyse de pratiques :
    – Cartographie des processus
    – Élaboration de cartes d’identité de processus
    – Identification des principaux indicateurs de suivi
    – Élaboration de la carte d’identité d’un indicateur de suivi

Public concerné

Directeurs d’établissement ; présidents de CME ; directeurs de soins ; responsables
qualité et gestion des risques ; pilotes de processus ; cadres de santé.

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Gestion EIG : guide de la AP-HP

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Gestion EIG : guide de la AP-HP.

Bien gérer un EIG pour sécuriser les équipes et éviter un contentieux

Pour améliorer la sécurité des soins, le directeur général et le président de la commission médicale d’établissement de l’AP-HP se sont engagés à promouvoir le signalement des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins. Chaque étape compte : la déclaration, la prise en charge et l’information du patient ou de ses proches, l’écoute et l’accompagnement des professionnels, l’analyse de l’événement et la mise en oeuvre d’actions visant à réduire le risque de survenue d’un événement similaire. Un groupe de travail de l’AP-HP a produit une procédure utile à tous composée d’une check-list, de recommandations et de fiches thématiques d’aide à la décision, qui complète le dispositif de formation en place.

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V2020 : la HAS s’appuiera sur les professionnels

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V2020 : la HAS s’appuiera sur les professionnels

La HAS a initié à l’automne dernier une réflexion sur l’évolution de la procédure de certification des établissements de santé. Les enjeux de cette mutation sont un soutien à l’engagement et l’implication du patient, au développement de la culture de la pertinence, du résultat et du travail en équipe, moteur d’amélioration des pratiques. Les objectifs d’ici à 2020 sont : médicaliser et mieux prendre en compte les résultats de la prise en charge (PEC) ; simplifier l’ensemble du dispositif de certification ; s’adapter aux regroupements d’établissements publics (GHT) et privés. La certification rénovée, qui continuera de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations des hôpitaux et cliniques en France, doit être mise en œuvre en 2020.

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N°7 du bulletin « BRIQUES » du RREVA Nouvelle Aquitaine

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N°7 du bulletin « BRIQUES » du RREVA Nouvelle Aquitaine

Le réseau régional de vigilances et d’appui de la Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA) réunit des structures régionales capables de fournir une expertise dans leur domaine de compétence.

Sommaire du N°7

  • Améliorer la QVT en ES et ESMS
  • DM, DMIA, DMDIV ou médicament ?
  • CARMA : chambre de simulation pour agir contre la maltraitance ordinaire
  • Quizz : testez vos connaissance sur les vaccins…

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Ecriture livre blanc « Erreur apprenante »

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Ecriture livre blanc « Erreur apprenante »

Focus Qualité et le Groupe Euris conduisent une démarche sur le thème de la « Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire ». Celle-ci s’appuie sur des échanges entre professionnels et débouchera sur la publication d’un livre blanc

Un atelier-rencontre a réuni le 25 avril 65 professionnels et intervenants du secteur. Il comprenait deux tables rondes et un atelier d’échanges autour des enjeux, des freins et leviers et de la place du management dans cette culture de l’erreur apprenante.

Le N°4 de « PUBLI : les analyses de Focus Qualité » présente le compte rendu de cet atelier-rencontre.

Éléments de conclusion

  • Il existe un potentiel d’amélioration notable de la sécurité des soins et de la qualité au travers du système de gestion des EI : « nous pouvons progresser encore et toujours ». La possibilité d’inclure les patients/résidents est portée par l’HAS, c’est une des pistes prometteuses de progrès.
  • De quoi parle-t-on ? Définir ensemble les EI est un prérequis qui ne va pas de soi. Il est aisé de déclarer ce qui nous gêne et freine dans le travail alors que la démarche de signalement vise la sécurisation de la prise en charge / de l’accompagnement.
  • Il convient de garantir la protection des professionnels qui déclarent. La charte « non punitive » est à réinterroger. Une charte d’incitation au signalement est à imaginer.
  • Le système doit être efficace. La complexité et le manque d’ergonomie sont mentionnés comme freins : fiche de signalement dont on ne sait pas où elle est rangée ; rubriques trop nombreuses ; codifications incompréhensibles ; connexion au logiciel qui prend 10 minutes, code d’accès perdu… Ce point est lié à la formation des agents à l’utilisation du système de déclaration. Des établissements simplifient à l’extrême la démarche de signalement…
  • Prendre conscience que tout le monde fait des erreurs. La direction, le manager se trompent et doivent être capable de le manifester clairement : humilité et exemplarité sont à cultiver. Communiquer aussi sur les erreurs et les échecs.
  • « Plus on déclare, meilleur on est ». Le suivi du nombre de signalements mais également leur pertinence est à réinterroger. Des établissements expérimentent de nouveaux leviers de motivation : rétribution par une prime, mise à l’honneur dans le journal interne…
  • La question des coûts d’un système de signalement et de sa mesure est à approfondir

Un atelier entre professionnel de coproduction est organisé le 11 septembre 2018 pour poursuivre ces réflexions.

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Erreur apprenante : freins et leviers

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Erreur apprenante : freins et leviers

Synthèse des contributions des participants à l’Atelier-Rencontre du 25 avril 2018

Les participants ont été invités à recenser en sous-groupes les freins et les leviers pour développer la culture de l’erreur apprenante. On peut d’abord noter que les freins cités sont légèrement plus nombreux que les leviers. Interroger les professionnels sous deux angles différents, ce qui limite et ce qui favorise, permet d’enrichir la réflexion. Alors qu’on aurait pu attendre un parallèle entre leviers et freins, nous constatons que certains items ne sont cités que dans un des champs. Cela indique une piste d’approfondissement de notre démarche. Les leviers proposés apportent-ils réellement une réponse pour développer la culture de l’erreur apprenante ? Quels leviers imaginer en réponse aux freins mentionnés ?

Les propositions peuvent être rassemblées en trois conditions nécessaires et complémentaires.

La première constitue le socle, le terreau. Elle consiste à développer une culture commune et partagée de l’erreur apprenante. Celle-ci ne saurait évidemment pas être dissociée de la culture de l’établissement et notamment de la culture qualité. Elle doit donner du sens au signalement, notamment en affirmant le lien avec la prise en charge du Patient ou du Résident. Les moyens cités sont par exemple de favoriser le travail en équipes pluridisciplinaires autour des événements indésirables, de développer la formation, d’associer le Patient ou le Résident à la démarche.

La seconde porte sur la mobilisation des professionnels. Signaler une erreur, un dysfonctionnement, n’est pas un acte anodin. Seul un climat de confiance peut répondre à l’appréhension de la sanction ou au sentiment de délation. L’exemplarité de la direction et de l’encadrement est citée comme une réponse à ce sujet. Les méthodes d’analyse sont aussi mentionnées comme garantie d’objectivité et donc source de confiance. L’équilibre entre freins et leviers est quasiment atteint pour mentionner l’importance de suites données à un signalement avec un accent tout particulier sur le rôle du management de proximité et de la communication.

Enfin, pour que l’erreur soit apprenante il convient de définir une organisation. Pour cela, les professionnels mentionnent la nécessité de définir les erreurs qui entrent ou non dans le champ du signalement. Plusieurs propositions mentionnent la notion de pertinence de signalement et donc celle de critères pour la définir. Les professionnels souhaitent que le système mis en place soit simple. Le temps est un élément cité sous deux aspects différents : le temps disponible pour le signalement et l’analyse de E.I., le délai de retour suite à un signalement.

En conclusion, nous pouvons proposer trois questions auxquelles le prochain atelier pourra apporter des réponses complémentaires pour développer la culture de l’erreur apprenante :

  • Pourquoi signaler ?
  • Comment donner l’envie de signaler ?
  • Quoi et comment signaler ?

Communiqué de presse de la HAS

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Communiqué de presse de la HAS :

Gestion des risques : déclarer et analyser les événements indésirables est essentiel pour réduire les risques associés aux soins

Dans l’activité complexe que représentent les soins, il est primordial que les professionnels soient engagés dans une démarche de gestion des risques. La sécurité du patient impose de déclarer, analyser les événements indésirables associés aux soins et d’en comprendre les causes. La HAS compte sur les équipes de terrain pour poursuivre leur mobilisation et leur engagement au quotidien.

Le risque fait partie de toute activité humaine et le domaine de la santé est particulièrement concerné car il met en jeu des comportements humains, des organisations de soins complexes et la fragilité du patient. La gestion des risques associés aux soins est une condition de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au bénéfice du patient. La HAS est mobilisée depuis de nombreuses années pour favoriser l’acquisition par les professionnels de santé d’une culture de sécurité dans une approche non punitive. Suite aux récentes informations relayées par la presse, la HAS constate une inquiétude des professionnels de santé qui craignent une démobilisation dans la déclaration des événements indésirables. Pourtant, un événement indésirable non signalé et non analysé ne peut être corrigé de façon adéquate. En conséquence, il risque de se reproduire régulièrement.

Identifier les événements indésirables associés aux soins et tirer des enseignements

La littérature scientifique a montré que la culture punitive et la recherche d’un coupable sont inefficaces. Les causes de survenue d’un événement indésirable sont en effet multifactorielles et non pas le fait d’une seule personne : un soin mobilise une chaîne d’intervenants qui doivent communiquer et se coordonner, implique une succession de tâches à accomplir et d’interactions avec le patient.

Comprendre les causes profondes des événements qui sont survenus est l’unique moyen d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Cela nécessite un engagement des professionnels de santé qui doivent déclarer les événements indésirables, les analyser collectivement, cartographier les risques et rechercher des actions correctrices.

Cet engagement est un élément de maturité de la démarche de gestion des risques à la fois des équipes et des établissements. La HAS rappelle que cela ne peut se faire que dans un climat de confiance et de culture non punitive de l’erreur.

Différents dispositifs déployés ou promus par la HAS tendent vers cela : l’accréditation des médecins des spécialités à risque, la certification des établissements de santé mais également des programmes spécifiques comme les revues de morbi-mortalité, le travail en équipe, la simulation en santé.

Enfin, la HAS s’est vue récemment confier une mission d’analyse des événements indésirables graves dont la déclaration est obligatoire pour les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice. Elle a ainsi recueilli, pour l’année 2017, 238 dossiers anonymisés. Elle va ensuite – avec l’aide d’un groupe d’experts – analyser ces événements pour en tirer des enseignements et envisager des pistes d’amélioration dans un rapport à paraître à la rentrée. Ce travail et les préconisations que la HAS émettra serviront les mêmes objectifs : promouvoir la démarche de déclaration comme facteur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, acculturer et impulser une dynamique des équipes. La HAS incite fortement les équipes de terrain à poursuivre leur mobilisation et leur engagement au quotidien sans laisser l’instrumentalisation de la culture de la traçabilité l’emporter sur l’intérêt des malades.

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ARS NA – BRIQUES N°6

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ARS NA – BRIQUES N°6

Edito :

Le 19 avril 2017, le réseau régional de vigilances et d’appui de Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA) était officiellement installé. Le bilan des premiers mois de fonctionnement a été réalisé à l’occasion de sa réunion plénière annuelle, le 21 mars 2018. Les résultats semblent satisfaire les parties prenantes comme les évaluateurs nationaux que l’ARS a reçus récemment.

Briques, l’un de ses vecteurs de communication, a également vu le jour en avril 2017. Le sondage réalisé en début d’année 2018 auprès de ses lecteurs (voir plus loin) montre des retours très positifs. Nous sommes donc particulièrement fiers de vous proposer le 6e numéro.

Pour qu’il réponde complètement aux attentes, il faudrait toutefois que les professionnels des domaines sanitaire et médicosocial se mobilisent pour partager leurs expériences à travers le bulletin ; les membres du comité éditorial peuvent apporter leur appui dans cette
démarche !

Les thèmes abordés sont :

  • En direct avec nos coordonnateurs régionaux d’hémovigilance
    Qu’est-ce que l’hémovigilance ?
  • Le CCECQA [séka] : c’est quoi ?
  • Les lecteurs de Briques ont la parole !
  • Déclarer un événement sanitaire indésirable
  • Connaître ou punir, il faut choisir
  • Un petit nouveau sur la toile
  • C’est arrivé ailleurs… Et chez vous, quel est le risque ?

 

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